Informação de pagamento
Para fazer um pagamento:
Certifique-se de incluir o número da conta na seção de memorando quando enviar seu cheque nominal para "A Conexão Saúde", para: 1401 Steffen Avenue, Cincinnati, OH 45215
Atualização anual para serviços de desconto
Para receber serviços com desconto, todos os pacientes devem registrar um acordo para serviços com desconto (veja abaixo). Este formulário deve ser preenchido ANUALMENTE para que os descontos continuem. Os pacientes devem trazer este formulário junto com um dos seguintes comprovantes de renda (POI).
Tipos de Documentos Comprovantes de Renda:
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Pelo menos 2 holerites de alguém que trabalha na casa
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W2
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Documentos fiscais do ano anterior
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Cartas autenticadas declarando renda de todas as fontes
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Documento(s) autenticado(s) de empregadores, familiares ou qualquer pessoa que forneça suporte
* Se toda a documentação não for fornecida no momento do atendimento, os pacientes podem não ser elegíveis para receber serviços com desconto. *
Além disso, os serviços não são descontados retroativamente. Todos os serviços prestados aos pacientes devem ser pagos integralmente.
Formulários:
Folha de Rendimentos
Hoja de Ingresos
Serviços com desconto:
Para receber serviços com desconto, o seguinte formulário deve ser preenchido. Os pacientes podem imprimir e preencher as informações em casa ou podem optar por preencher todos os formulários no momento da visita. O preenchimento de formulários antes da visita agiliza o tempo de atendimento ao prestador.
Desconto para Documentação de Reconhecimento de Serviços
Carta de Documentação para Serviços ao Descuento
Declínio de serviços com desconto (sem desconto)
Rechazo por serviços descontados (Sin descuento)