معلومات الدفع
لتسديد دفعة:
يرجى التأكد من تضمين رقم الحساب في قسم المذكرات عند إرسال الشيك الخاص بك إلى "اتصال HealthCare "، إلى: 1401 Steffen Avenue، Cincinnati، OH 45215
التحديث السنوي لخدمات الخصم
من أجل الحصول على خدمات مخفضة ، يجب على جميع المرضى تقديم اتفاقية للحصول على خدمات مخفضة (انظر أدناه). يجب تقديم هذا النموذج سنويًا حتى تستمر الخصومات. يجب على المرضى إحضار هذا النموذج مع أحد إثبات الدخل الموثق التالي (POI).
أنواع مستندات إثبات الدخل:
-
ما لا يقل عن 2 كعب رواتب من أي شخص يعمل في المنزل
-
W2
-
المستندات الضريبية للسنة السابقة
-
خطابات موثقة تفيد الدخل من جميع المصادر
-
وثيقة (مستندات) موثقة من أصحاب العمل أو أفراد الأسرة أو أي شخص يقدم الدعم
* إذا لم يتم تقديم جميع الوثائق في وقت الرعاية ، فقد لا يكون المرضى مؤهلين لتلقي خدمات مخفضة. *
أيضًا ، لا يتم خصم الخدمات بأثر رجعي. يجب دفع جميع الخدمات المقدمة للمرضى بالكامل.
نماذج:
صحيفة الدخل
Hoja de Ingresos
الخدمات المخفضة:
من أجل الحصول على الخدمات المخفضة ، يجب ملء النموذج التالي. يمكن للمرضى طباعة المعلومات وملؤها في المنزل ، أو يمكنهم اختيار ملء جميع النماذج في وقت الزيارة. سيؤدي ملء النماذج قبل الزيارة إلى تسريع طول الوقت الذي تستغرقه لمقابلة مقدم الخدمة.
خصم لتوثيق إقرار الخدمات
Carta de Documentación para Servicios al Descuento
رفض الخدمات المخفضة (بدون خصم)
Rechazo por servicios descontados (Sin descuento)