Informations de paiement
Pour effectuer un paiement :
Assurez-vous d'inclure le numéro de compte dans la section mémo lorsque vous envoyez votre chèque à l'ordre de "La connexion aux soins de santé", à : 1401 Steffen Avenue, Cincinnati, OH 45215
Mise à jour annuelle pour les services à prix réduits
Afin de recevoir des services à prix réduit, tous les patients doivent déposer un accord pour des services à prix réduit (voir ci-dessous). Ce formulaire doit être rempli ANNUELLEMENT pour que les remises se poursuivent. Les patients doivent apporter ce formulaire avec l'une des preuves de revenu documentées suivantes (POI).
Types de documents de preuve de revenu :
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Au moins 2 fiches de paie de toute personne travaillant dans le ménage
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W2
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Documents fiscaux de l'année précédente
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Lettres notariées indiquant les revenus de toutes sources
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Document(s) notarié(s) des employeurs, des membres de la famille ou de toute personne fournissant un soutien
* Si tous les documents ne sont pas fournis au moment des soins, les patients peuvent ne pas être éligibles pour recevoir des services à prix réduit. *
De plus, les services ne sont pas rétroactivement réduits. Tous les services fournis aux patients doivent être payés en totalité.
Formes:
Feuille de revenu
Hoja de Ingresos
Services à prix réduit :
Afin de recevoir des services à prix réduit, le formulaire suivant doit être rempli. Les patients peuvent imprimer et remplir les informations à la maison, ou peuvent choisir de remplir tous les formulaires au moment de la visite. Remplir des formulaires avant la visite accélérera le temps nécessaire pour voir le fournisseur.
Remise pour la documentation d'accusé de réception des services
Carta de Documentación para Servicios al Descuento
Déclin des services à prix réduit (pas de rabais)
Rechazo por servicios descontados (Sin descuento)